Kifid KennisArbeidsongeschikt maar geen uitkering: volgens de verzekeraar heb ik gegevens over mijn gezondheid verzwegen. Wat nu?
Geplaatst op
7 november 2023De situatie
U heeft een arbeidsongeschiktheids- of woonlastenverzekering afgesloten. Bij de aanvraag heeft u niet alle gezondheidsvragen juist beantwoord. Dat heeft u per ongeluk of met opzet gedaan. De verzekeraar treft maatregelen door (alsnog) een uitsluitingsclausule op te nemen, niet uit te keren of de verzekering te beëindigen. U vraagt zich af of dat mag en wat uw rechten zijn.
De algemene regel
Wie een arbeidsongeschiktheids- of woonlastenverzekering aanvraagt, moet een gezondheidsverklaring invullen. Als u de vragen niet naar waarheid beantwoordt, kan de verzekeraar maatregelen treffen. Verzweeg u opzettelijk klachten? In dat geval volgt nooit een uitkering. Is er geen opzet in het spel, dan moet de verzekeraar uitkeren, tenzij de verzwegen klachten voor de verzekeraar reden waren geweest om de verzekering niet te sluiten. Ook kan de verzekeraar besluiten om (alsnog) een uitsluitingsclausule voor de verzwegen klachten op de verzekering te plaatsen. In een uitsluitingsclausule staat specifiek omschreven voor welke medische klachten geen dekking wordt verleend bij arbeidsongeschiktheid. De verzekeraar hoeft niet uit te keren als de verzwegen klachten door de verzekeraar van dekking zouden zijn uitgesloten en de arbeidsongeschiktheidsclaim onder deze uitsluiting valt.
Drie voorbeelden
Een vrouw vraagt begin 2018 bij een verzekeraar een maandlastbeschermer aan (een verzekering die de woonlasten doorbetaalt in geval van werkloosheid of arbeidsongeschiktheid) en vult de bijbehorende gezondheidsverklaring in. Per 1 juni 2020 raakt zij arbeidsongeschikt als gevolg van artrose en een chronische ontstekingsziekte. Ze doet een beroep op haar verzekering. Bij het onderzoek naar de claim komt naar voren dat ze voorafgaand aan het sluiten van de verzekering psychische klachten heeft gehad en die destijds niet heeft gemeld. De verzekeraar stelt dat ze haar precontractuele mededelingsplicht met opzet heeft geschonden. Er volgt geen uitkering en de verzekering wordt beëindigd.
In de procedure bij Kifid stelt de verzekeraar dat de vrouw de vraag op het formulier over psychische klachten met ‘ja’ had moeten beantwoorden, omdat zij in 2017 haar huisarts bezocht met klachten over doorslapen, piekeren en sombere stemmingen. Zij is toen doorverwezen naar de praktijkondersteuner-GGZ voor verdere gesprekken. Verder staat in het huisartsenjournaal ‘burn-out’ en was ze enkele maanden arbeidsongeschikt vanwege spanningen op haar werk.
De vrouw zegt dat zij alle vragen naar eer en geweten heeft beantwoord en dat ze de informatie heeft verstrekt waarvan zij dacht dat het noodzakelijk was. Het bezoek aan de praktijkondersteuner-GGZ heeft zij niet gemeld, omdat zij dacht met een maatschappelijk werker te praten. Bovendien was het een kort gesprek en was er geen sprake van een behandeling. Verder is ze op het werk niet door medische redenen uitgevallen, maar door een slepende fusie gecombineerd met hoge werkdruk. Zij heeft de klachten die destijds tot een tijdelijke uitval hebben geleid nooit beschouwd als psychische klachten en ze daarom niet gemeld.
De Geschillencommissie vindt dat de vrouw haar precontractuele mededelingsplicht heeft geschonden. Ze had moeten begrijpen dat de klachten waarvoor zij in augustus 2017 de huisarts bezocht en die zij met de praktijkondersteuner-GGZ heeft besproken, onder één of meerdere van de genoemde psychische klachten op het vragenformulier vielen. Zeker omdat zij als gevolg van deze klachten (vlak voor het invullen van de gezondheidsverklaring!) van augustus 2017 tot december 2017 arbeidsongeschikt was. Dat zij de klachten zelf niet als psychisch kwalificeert, doet er niet toe.
De Geschillencommissie is van oordeel dat de vrouw haar precontractuele mededelingsplicht opzettelijk heeft geschonden, met het doel een verzekering aan te gaan die de verzekeraar met kennis van de waarheid niet had gesloten. In de toelichting bij de vraag op het vragenformulier zijn expliciet voorbeelden van psychische klachten genoemd zoals slapeloosheid en stress. De vrouw had zich kort voor het aanvragen van de verzekering met onder andere slapeloosheid bij de huisarts gemeld. Het is daarom niet goed denkbaar dat zij zich niet realiseerde dat zij deze vraag met ‘ja’ had moeten beantwoorden. De verzekeraar hoeft vanwege deze opzet niet uit te keren en mag de verzekering beëindigen. (GC 2023-0371)
Een man vraagt in 2006 een arbeidsongeschiktheidsverzekering aan. Op het vragenformulier geeft hij aan nooit te hebben geleden aan aandoeningen van psychische aard. In 2017 meldt hij zich bij de verzekeraar: hij kan niet werken als gevolg van een depressie. Er volgt een uitkering en vervolgens in 2019 een uitgebreid psychiatrisch onderzoek. Hierbij wordt ook zijn voorgeschiedenis in kaart gebracht en uit informatie, die de man geeft, volgt dat er al wél eerder psychische klachten waren: in 1995, 1998 en 2003.
De medisch adviseur van de verzekeraar stelt daarop dat als hij in 2006 de waarheid had geweten, hij een uitsluitingsclausule zou hebben geadviseerd. Er zou dan geen recht op uitkering bestaan bij arbeidsongeschiktheid die verband houdt met psychische klachten. De verzekeraar zet deze clausule alsnog op de verzekering en beëindigt de uitkering.
De man stelt daarop dat hij als gevolg van zijn aandoening niet zo scherp is en dat hij tijdens het onderzoek mogelijk de verkeerde jaartallen heeft genoemd. Bij nader inzien en na navraag bij zijn huisarts is hij vóór 2007 nog nooit behandeld voor psychische klachten. Wel heeft hij in de jaren daarvoor een coach gehad die hem hielp met zijn angst om in het openbaar te spreken, maar dat valt niet onder klachten van psychische aard. Hij vindt dat de verzekeraar de uitkering moet hervatten.
De Geschillencommissie en later ook de Commissie van Beroep van Kifid stellen voorop dat van de verzekeraar een zorgvuldig onderzoek mag worden verwacht nu de financiële gevolgen voor de man immers groot zijn. De verzekeraar heeft dat niet gedaan maar is op basis van de eigen verklaring van de man, die op dat moment niet door stukken werd onderbouwd, direct tot een beslissing gekomen, zonder navraag te doen of documentatie op te vragen. Daar komt bij dat de man later gemotiveerd kon toelichten waarom zijn verklaring over de jaartallen mogelijk wat wankel was. Deze toelichting was niet onaannemelijk en de verzekeraar had er rekening mee moeten houden, zeker nu ook de huisarts het verhaal van de man ondersteunde.
Dat de verzekeraar zonder nader onderzoek vasthield aan de beslissing, is niet te rijmen met de zorgvuldigheid die de verzekeraar had moeten laten zien en daarmee een schending van de zorgplicht. Er is onvoldoende aangevoerd om te oordelen dat de man zijn mededelingsplicht heeft geschonden. De verzekeraar moet de uitsluitingsclausule voor psychische klachten verwijderen en de uitkering hervatten. (CVB 2022-0008 / GC 2021-0478)
Een man, exploitant van een beveiligingsdienst, verzekert zich eind 2016 tegen arbeidsongeschiktheid. Bij het invullen van de gezondheidsverklaring maakt hij melding van een eerdere heupoperatie. De verzekering komt vervolgens tot stand met een uitsluitingsclausule voor arbeidsongeschiktheid ontstaan door slijtage van de heupen, knieën, enkels en/of voeten, de zogenoemde standgewrichten.
Medio 2018 meldt de man zich arbeidsongeschikt vanwege de gevolgen van een verkeersongeval. Hij heeft last van schouders, armen, nek, rug en heup. In 2020 laat hij in een telefonisch contact met een medewerker van de verzekeraar vallen dat hij al jaren een slaapmiddel gebruikt in verband met ‘discodoofheid’, waardoor hij een piep in zijn oor kreeg en vaak slecht in slaap kwam, zeker na nachtdiensten. Dat had hij niet gemeld in de gezondheidsverklaring.
Naar aanleiding van deze mededeling heeft de medisch adviseur van de verzekeraar medische informatie opgevraagd bij de huisarts en aan de man aanvullende vragen gesteld. Op basis daarvan concludeert de verzekeraar dat hij niet heeft voldaan aan de precontractuele mededelingsplicht. De verzekeraar laat de man daarop weten dat de aanvraag voor de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou zijn geaccepteerd, dat de verzekering wordt beëindigd en dat de betaalde uitkeringen worden teruggevorderd.
De man is het daar niet mee eens. Hij zegt dat van een slaapstoornis geen sprake was.
Hij had ook geen last van het oorsuizen tijdens zijn werkzaamheden en wist niet dat hij het dan toch moest invullen. Ook stelt hij dat deze klachten niks te maken hebben met de reden van zijn huidige arbeidsongeschiktheid.
De Geschillencommissie buigt zich over de zaak en stelt vast dat uit de aanvullende medische gegevens blijkt dat de man al jaren last heeft van het oor en ook een KNO-arts heeft bezocht. Daarnaast heeft de man problemen met inslapen waarvoor hij slaapmedicatie heeft ontvangen. Deze klachten had hij moeten invullen op de gezondheidsverklaring, omdat specifiek is gevraagd naar klachten aan het gehoor en slapeloosheid.
De verzekeraar stelt dat als deze informatie ten tijde van de aanvraag bekend was geweest, de verzekering niet zou zijn afgesloten. Daarbij is van belang wat een ‘redelijk handelend verzekeraar’ zou doen. Ook die toets kan de verzekeraar doorstaan, zo oordeelt de Geschillencommissie. De elkaar versterkende klachten van oorsuizen en inslapen waarvoor de man slaapmedicatie ontving, leveren in combinatie met zijn leeftijd en beroep een sterk verhoogd risico op arbeidsongeschiktheid op. Zeker in combinatie met de al eerder overeengekomen uitsluitingsclausule (slijtage van de standgewrichten). Het zou leiden tot drie uitsluitingen. Het is onder verzekeraars niet gangbaar om een verzekeringsovereenkomst met drie of meer uitsluitingsclausules aan te bieden. Dit rechtvaardigt het standpunt van de verzekeraar dat bij een juiste beantwoording van de vragen in de gezondheidsverklaring de verzekeraar de verzekering niet had willen sluiten. (GC 2021-0811)
Uitleg
Bij het aanvragen van een arbeidsongeschiktheids- of woonlastenverzekering zal de verzekeraar u vragen om een gezondheidsverklaring in te vullen. Daarin wordt gevraagd naar klachten, ziektes, aandoeningen en gebreken (beperkingen) die u heeft gehad of heeft. De medisch adviseur van de verzekeraar beoordeelt vervolgens of sprake is van een verhoogd risico op arbeidsongeschiktheid. Daarop bepaalt de verzekeraar of hij u een verzekering wil aanbieden en tegen welke voorwaarden. Bij dit laatste moet u denken aan een uitsluitingsclausule: stel u lijdt aan chronische rugpijn, dan kan de verzekeraar arbeidsongeschiktheid die verband houdt met rugpijn uitsluiten.
U moet voor het sluiten van de verzekering de vragen op grond van de wet volledig en naar waarheid beantwoorden. Dit wordt ook wel de precontractuele mededelingsplicht genoemd en staat in artikel 7:928 van het Burgerlijk Wetboek. Ook als u zelf denkt dat de medische gegevens van bijvoorbeeld jaren geleden niet zo relevant zijn, moet u deze toch vermelden: het feit dat ernaar gevraagd wordt geeft aan dat de verzekeraar ze wel relevant vindt voor de beoordeling van het risico. Belangrijk is dat u ook de klachten meldt waarmee u bekend werd ná het invullen van de gezondheidsverklaring maar vóór het sluiten van de verzekering. De mededelingsplicht geldt in de meeste gevallen tot het moment dat de verzekering is gesloten.
De verzekeraar schakelt een medisch adviseur in die in geval van een verzekeringsaanvraag of claim adviseert over de medische gegevens. Voordat deze adviseur medische informatie bij uw behandelaren mag opvragen, heeft hij een medische machtiging van u nodig. Uit het onderzoek van de medisch adviseur kan blijken dat u de vragen onjuist heeft beantwoord. U heeft dan de precontractuele mededelingsplicht geschonden. Dit wordt ook wel verzwijging genoemd en kan direct bij de aanvraag van de verzekering uitkomen of pas wanneer u een beroep doet op de verzekering. De verzekeraar mag dan maatregelen treffen.
Heeft u de mededelingsplicht geschonden, maar is er geen sprake van opzet, dan kan de verzekeraar maatregelen nemen als de verzekeraar kan aantonen dat bij de ‘ware stand van zaken’ de verzekering niet met u gesloten was of de verzekering zou zijn gesloten met één of meer uitsluitingsclausules. Anders gezegd: had de verzekeraar de waarheid over uw medische dossier gekend, dan had hij u geweigerd of u onder voorwaarden geaccepteerd. De verzekeraar moet daarbij wel aantonen dat zijn standpunt overeenkomt met dat van een redelijk handelend verzekeraar. Dit betekent dat het standpunt gebruikelijk moet zijn bij andere arbeidsongeschiktheidsverzekeraars. Wijkt het acceptatiebeleid van de verzekeraar af van dat van andere verzekeraars (bijvoorbeeld strenger), dan moet de verzekeraar aantonen dat u voor het sluiten van de verzekering met dat beleid bekend was of had moeten zijn.
Ook wanneer uw huidige klachten niets te maken hebben met de verzwegen klachten, kan de verzekeraar maatregelen treffen. Dit komt verzekerden soms vreemd voor. Echter: wanneer de verzekeraar bij een ware stand van zaken geen verzekering met u had gesloten dan is de verzekering ten onrechte tot stand gekomen. Er is dan in het geheel geen recht op uitkering, dus ook niet voor klachten die niet zijn verzwegen.
Heeft u de mededelingsplicht geschonden en is er sprake van opzet, dan kan de verzekeraar maatregelen treffen als de verzekeraar aannemelijk kan maken dat u opzettelijk medische informatie heeft verzwegen om maar in aanmerking te komen voor de verzekering.
De verzekeraar moet u binnen twee maanden nadat hij de schending van de precontractuele mededelingsplicht heeft ontdekt informeren over deze ontdekking. Dit wordt ook wel de twee maanden-termijn genoemd. Als de verzekeraar van mening is dat de vragen niet naar waarheid zijn ingevuld, maar niet de twee maanden-termijn in acht neemt, dan mag hij geen maatregelen treffen.
Maatregelen door de verzekeraar
- Niet uitkeren of alsnog een uitsluitingsclausule plaatsen
Als er sprake is van opzet of wanneer de verzekeraar, had hij de waarheid gekend, niet met u in zee was gegaan, dan hoeft de verzekeraar u geen uitkering te verstrekken als u arbeidsongeschikt bent. De verzekeraar kan de bedragen die u al heeft ontvangen van u terugvorderen. Ook kan de verzekeraar de verzekering in stand houden, maar besluiten om alsnog een of meerdere uitsluitingsclausules op de verzekering te plaatsen. Dat kan zowel bij de aanvraag van de verzekering als op een later moment gebeuren. En ook dan hoeft de verzekeraar niet uit te keren als uw arbeidsongeschiktheidsclaim valt onder de uitsluitingsclausules. - Verzekering beëindigen
Heeft u met opzet vragen onjuist beantwoord? Dan kan de verzekeraar de verzekering direct beëindigen. Van een beëindiging kan ook sprake zijn wanneer de verzekeraar u als gevolg van de verzwegen medische feiten niet langer kan verzekeren. Bijvoorbeeld omdat daardoor meerdere uitsluitingsclausules gaan gelden, zoals in het voorbeeld ‘Beveiliger verzwijgt oorsuizen’. Als u te goeder trouw hebt gehandeld, dan heeft u recht op premierestitutie: u krijgt dan de betaalde premies terug. Daar mag de verzekeraar wel de kosten die hij heeft gemaakt van aftrekken. - Gegevens opnemen in een waarschuwingsregister
De verzekeraar kan besluiten uw persoonsgegevens in interne en/of externe waarschuwingsregisters op te nemen. Hier zijn regels aan verbonden. Voor het externe waarschuwingsregister geldt dat ‘een meer dan redelijk vermoeden van schuld aan fraude’ noodzakelijk is. Hieronder valt ook het opzettelijk verzwijgen van informatie om een verzekeringsovereenkomst te verkrijgen.
Meer informatie over waarschuwingsregisters vindt u in de volgende Kifid Kennisdocumenten: Mijn verzekeraar beschuldigt mij van fraude, wat nu? en Help, de bank of verzekeraar neemt mij op in een waarschuwingsregister
Samenvattend: bent u het oneens met de verzekeraar over de afwijzing van uw claim op uw arbeidsongeschiktheids- of woonlastenverzekering, dan heeft u de volgende aanknopingspunten:
- Heeft de verzekeraar u tijdig geïnformeerd over de ontdekking?
- Heeft de verzekeraar zorgvuldig onderzocht of u daadwerkelijk de mededelingsplicht heeft geschonden?
- Was de vragenlijst duidelijk genoeg?
- Kan de verzekeraar aannemelijk maken dat er aan uw kant opzet in het spel was?
- Is het handelen van de verzekeraar gebruikelijk in de verzekeringsmarkt?
De Geschillencommissie beoordeelt klachtzaken naar Nederlands recht. Voordat de Geschillencommissie uitspraak doet, kan Kifid proberen de klacht op te lossen door bemiddeling.
Tip
- Het is belangrijk dat u de uitleg bij de gezondheidsvragen goed leest. Begrijpt u iets niet, doe dan navraag bij de verzekeraar of uw financieel adviseur. Als u geen navraag doet, en daardoor een vraag niet juist beantwoordt, komt dit voor uw eigen rekening en risico.
- Belangrijk is dat u ook de klachten meldt waarmee u bekend werd na het invullen van de gezondheidsverklaring maar vóór het sluiten van de verzekering. De mededelingsplicht geldt tot het moment dat de verzekering is gesloten.
- Als naar bepaalde beperkingen wordt gevraagd dan moet u die vermelden als u die heeft of heeft gehad. Het is niet aan u maar aan de medisch adviseur van de verzekeraar om te bepalen of de beperking relevant is voor de beslissing van de verzekeraar.
- In sommige gevallen bestaat bij een uitsluiting van een bepaalde beperking een recht op herbeoordeling. Als u binnen een bepaalde periode geen nieuwe relevante beperkingen heeft gekregen, dan kan de uitsluitingsclausule alsnog van de verzekering worden afgehaald.
Meer over dit onderwerp
Het Verbond van Verzekeraars legt op haar website uit hoe het werkt met de gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering. Wat u kunt verwachten, waar u op moet letten bij het invullen en wat de gevolgen kunnen zijn als u de gezondheidsverklaring niet volledig invult.
De informatie in dit Kennisdocument is bedoeld om u inzicht en achtergrond te geven in de manier waarop Kifid met klachten over een bepaald onderwerp omgaat. Dit kan u helpen bij de voorbereiding van uw eigen zaak. Uiteraard is elke situatie anders. In uw klachtzaak kan een omstandigheid spelen die wij hier niet hebben genoemd.
