Kifid KennisMijn verzekeraar beschuldigt mij van fraude, wat nu?
Geplaatst op
16 juni 2022De situatie
U bent door uw verzekeraar beschuldigd van fraude; volgens de verzekeraar heeft u expres onjuiste informatie gegeven bij het aangaan van de verzekering of bij het indienen van een schadeclaim. Als gevolg daarvan treft de verzekeraar maatregelen tegen u. U krijgt bijvoorbeeld geen schadevergoeding en/of uw gegevens worden voor langere tijd opgenomen in een van de waarschuwingsregisters. U wilt weten of u daar iets tegen kunt doen.
De algemene regel
Een verzekeraar kan u niet zomaar beschuldigen van fraude. Er moet sprake zijn van een gegronde verdenking dat het uw bedoeling was om de verzekeraar met opzet te misleiden. Is dat het geval dan mag de verzekeraar diverse maatregelen treffen.
Twee soorten verzekeringsfraude
Opgeven van onjuiste informatie bij het sluiten van een verzekering
Wanneer u een verzekering afsluit, kan de verzekeraar verschillende vragen stellen. De verzekeraar bepaalt aan de hand van de antwoorden met wie hij wel of niet een overeenkomst wil aangaan. De vragen kunnen, afhankelijk van het type verzekering, over uw gezondheid gaan, maar ook kan gevraagd worden of u ooit met politie of justitie in aanraking bent gekomen. U bent wettelijk verplicht om de vragen naar waarheid te beantwoorden. Wanneer u opzettelijk verkeerde informatie geeft of informatie weglaat bij het aangaan van een verzekering, dan schendt u de mededelingsplicht. Er wordt dan gekeken of het uw bedoeling was om de verzekeraar te bewegen een overeenkomst aan te gaan die hij anders niet, of niet met dezelfde voorwaarden, zou hebben gesloten. Vaak komt dit type fraude (pas) aan het licht wanneer iemand bij een schade situatie een beroep doet op de verzekering.
Geven van onjuiste informatie om een hogere schade-uitkering te krijgen
Het is niet de bedoeling dat u meer schade claimt dan u daadwerkelijk hebt geleden. Bijvoorbeeld wanneer u na een aanrijding ook oude, al bestaande, schade aan uw auto probeert terug te krijgen of wanneer u na een inbraak net doet alsof u heel veel dure spullen in huis had, terwijl dat in werkelijkheid helemaal niet zo was. U bent wettelijk verplicht om de verzekeraar alle informatie te geven die nodig is om de schadeclaim te beoordelen. Doet u dat niet, dan zal de verzekeraar moeten aantonen dat het uw opzet was om de verzekeraar te misleiden. Met andere woorden: was het uw bedoeling de verzekeraar te bewegen tot het verstrekken van een schade-uitkering die hij met de juiste informatie niet zou hebben verstrekt?
Vier voorbeelden
Een consument heeft een autoverzekering afgesloten nadat een eerdere verzekering door een andere verzekeraar is opgezegd. Bij het aangaan van de verzekering is gevraagd of de laatste drie jaar een verzekering is opgezegd of geweigerd. De consument beantwoordt die vraag ontkennend waarna de aanvraag is geaccepteerd. Het formulier ter bevestiging van de aanvraag van de verzekering vermeldt verder dat het kenteken op naam van de aanvrager staat en dat de auto niet zakelijk wordt gebruikt.
Nadat de consument een aanrijding heeft gehad en een schadeclaim indient, doet de verzekeraar onderzoek en concludeert dat de vragen op het aanvraagformulier niet juist zijn beantwoord. Er is wel degelijk eerder een verzekering opgezegd en verder stond het kenteken niet op naam van de verzekerde en stond de auto wel zakelijk ingeschreven. Bovendien blijkt dat de consument onder verschillende namen verzekeringen heeft aangevraagd en ook het strafrechtelijk verleden van zijn partner heeft verzwegen.
De verzekeraar treft daarop een aantal maatregelen: de claim wordt afgewezen, de verzekering wordt beëindigd en de persoonsgegevens van de klant worden voor de duur van acht jaar in de Gebeurtenissenadministratie en het Intern Verwijzingsregister (IVR) en voor de duur van vijf jaar in het Incidentenregister en het Extern Verwijzingsregister (EVR) opgenomen.
De consument stapt naar Kifid met onder andere het verweer dat de verzekeraar zelf een onderzoeksplicht heeft, en dat niet verwacht kan worden dat de mededelingsplicht zover gaat dat een verzekerde alles op het aanvraagformulier invult. De Geschillencommissie volgt de consument hierin niet. De Geschillencommissie stelt vast dat de consument op vijf punten niet heeft voldaan aan de mededelingsplicht, maar hij heeft dat maar op een van de vijf punten opzettelijk gedaan. De verzekeraar mocht de schadeclaim afwijzen en de persoonsgegevens registreren. De duur van vijf jaar registratie in het EVR is echter onredelijk omdat maar bij één van de vijf verwijten is gebleken van opzettelijke misleiding. De Geschillencommissie beperkt daarom de duur van de registratie in het EVR tot drie jaar. (GC 2021-0938)
Een consument heeft een inboedelverzekering. Er wordt ingebroken en de consument doet aangifte bij de politie en neemt contact op met de verzekeraar. Ze claimt onder meer dat een duur horloge en een bijbehorende armband zijn gestolen. In totaal hebben de gestolen spullen een waarde van rond de 16.000 euro. De verzekeraar schakelt een schade-expert in die erachter komt dat de horloges inderdaad zijn aangeschaft door de consument, maar al geruime tijd vóór de inbraak cadeau zijn gedaan aan haar dochter die ze nog steeds in haar bezit heeft. In het gesprek met de schade-expert geeft de consument de fraude toe. ‘Het horlogesetje met armband zijn dus niet weg. Die hebben wij geclaimd omdat we dat toch konden aantonen.’
De verzekeraar wijst de claim af, beëindigt de verzekeringen, vordert de onderzoekskosten van 2.000 euro terug van de consument en neemt de persoonsgegevens van de consument op in het Incidentenregister en in het Externe Verwijzingsregister (EVR) voor de duur van drie jaar.
De consument stelt dat het horloge per abuis op de goederenlijst is beland. Het was geen opzet. Ook voelde zij zich geïntimideerd door de vraagstelling van de expert, zegt ze. De Geschillencommissie constateert dat vaststaat dat de consument opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven. Na beluistering van de opname van het gesprek tussen de consument en de schade-expert constateert de Geschillencommissie dat van intimidatie geen sprake is geweest. De verzekeraar heeft terecht dekking geweigerd.
De Geschillencommissie buigt zich vervolgens over de opname van de persoonsgegevens in het EVR en het daaraan gekoppelde Incidentenregister. Hiervoor gelden zware eisen: er moet een zwaardere verdenking dan een redelijk vermoeden van schuld zijn. Nu vaststaat dat de consument de verzekeraar opzettelijk verkeerd heeft geïnformeerd, staat ook dat vast. En tot slot moet de consument ook de onderzoekskosten terugbetalen. (GC 2019-098)
Een consument doet een beroep op haar arbeidsongeschiktheidsverzekering. Zij kan als gevolg van een hernia en daarmee samenhangende vermoeidheidsklachten niet werken. De verzekeraar neemt de claim in behandeling en doet onderzoek naar de klachten. Daaruit blijkt dat de consument al eerder met rugklachten kampte en onder andere bij de spoedeisende hulp is gezien. Dat heeft zij echter niet vermeld in de gezondheidsverklaring die moet worden ingevuld bij het sluiten van een arbeidsongeschiktheidsverzekering. De consument heeft daar wel andere klachten op aangekruist, zoals eczeem.
De verzekeraar concludeert dat de consument haar mededelingsplicht bij het sluiten van de verzekering opzettelijk heeft geschonden door geen melding te maken van een aantal klachten. De verzekeraar heeft de verzekering beëindigd, de gedane uitkering teruggevorderd en de kosten voor alle medische en arbeidsdeskundige onderzoeken teruggevorderd. Daarnaast heeft de verzekeraar de persoonsgegevens van de consument opgenomen in de Gebeurtenissenadministratie en het Intern Verwijzingsregister (IVR) voor de duur van zes jaar. Ook zijn de persoonsgegevens in het Incidentenregister en in het Extern Verwijzingsregister (EVR) opgenomen voor de duur van zes jaar.
De consument wendt zich tot Kifid en stelt dat zij weliswaar bepaalde feiten niet heeft genoemd, maar dat van opzet geen sprake is. De Geschillencommissie concludeert dat de consument meerdere klachten niet heeft gemeld op de gezondheidsverklaring. Ook stelt de Geschillencommissie vast dat deze klachten opzettelijk niet zijn gemeld om zo een verzekering tot stand te brengen die anders niet zou zijn gesloten. Dat baseert de Geschillencommissie op het feit dat de consument vlak voor het invullen van de gezondheidsverklaring nog onder behandeling stond of medicatie kreeg voor een aantal klachten. De verzekeraar heeft de uitkering mogen beëindigen, de reeds betaalde uitkeringen mogen terugvorderen en de gegevens van de consument in diverse registers mogen opnemen. (GC 2021-0795)
Een consument doet na een aanrijding een beroep op zijn autoverzekering. Volgens de schade-expert van de verzekeraar klopt de ontstane schade niet met de ingediende situatieschets. De schade zou niet van alleen deze aanrijding het gevolg kunnen zijn. Er is volgens de verzekeraar sprake van een in scène gezette aanrijding en het claimen van oude schade. Nadat een contra-expert anders oordeelt, volgt er nog een derde expert die het standpunt van de verzekeraar ondersteunt. Daarop treft de verzekeraar een aantal maatregelen. De verzekeraar wijst de claim af en beëindigt de autoverzekering alsmede de rechtsbijstandsverzekering. Daarnaast neemt de verzekeraar de persoonsgegevens van de consument op in het Incidentenregister en het Extern Verwijzingsregister (EVR) voor de duur van acht jaar. Tot slot vordert de verzekeraar de onderzoekskosten terug. De daarna gevoerde correspondentie tussen de vertegenwoordiger van de consument en de verzekeraar leidt niet tot een oplossing. Wel schroeft de verzekeraar de duur van de externe registratie terug naar vijf jaar en worden de onderzoekskosten gematigd.
De Geschillencommissie van Kifid buigt zich over de zaak. De hoofdregel is dat het op de weg van de verzekeraar ligt om te stellen, en zo nodig te bewijzen, dat de consument opzettelijk een onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven met als doel een hogere schade-uitkering te ontvangen dan waarop hij recht had. De commissie is van oordeel dat de verzekeraar hier niet in is geslaagd. Dat baseert de Geschillencommissie op de extra toelichting die de experts tijdens de zitting hebben gegeven. Die toelichting maakt dat wel degelijk aannemelijk is dat de schade in één aanrijding is ontstaan.
De verzekeraar heeft dus ten onrechte maatregelen getroffen, die moeten allemaal worden teruggedraaid. De consument krijgt op alle punten gelijk. (GC 2021-0937)
Uitleg
In zaken over verzekeringsfraude staat ‘opzettelijke misleiding’ centraal: een verzekerde heeft de bedoeling de verzekeraar te bewegen tot een overeenkomst die hij anders niet of niet onder dezelfde voorwaarden zou hebben gesloten. Of de verzekerde heeft de bedoeling om meer schade vergoed te krijgen dan is geleden.
Het is aan de verzekeraar om aan te tonen dat er sprake is van een gegronde verdenking van fraude oftewel opzettelijke misleiding. Afhankelijk van het type schade zal de verzekeraar onderzoek (laten) doen door bijvoorbeeld een schade-expert. Voor fraude is dus ‘opzet’ nodig. Wanneer de consument zich per ongeluk niet precies of onjuist heeft uitgedrukt, of wanneer de consument een andere en aannemelijke verklaring aandraagt voor de gang van zaken kan van fraude geen sprake zijn.
Voor de vaststelling van fraude is onvoldoende dat er onregelmatigheden in het dossier zijn of dat zich iets opvallends heeft voorgedaan. De vaststelling van fraude is steeds afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, zoals de waarschijnlijkheid van de door de consument geschetste gang van zaken en de verklaring van de consument met betrekking tot de onregelmatigheden (zoals een per abuis verkeerd ingevulde vraag).
Indien de fraude (voldoende) vaststaat, kunnen de volgende maatregelen afzonderlijk of in combinatie aan de orde zijn:
-
Afwijzing schadeclaim/weigeren uitkering
De verzekeraar mag, en zo staat het ook in het Burgerlijk Wetboek, de schadeclaim afwijzen wanneer er sprake is van opzettelijke misleiding. U heeft dan geen recht op dekking. Houd er rekening mee dat uw gehele claim in beginsel kan worden afgewezen. Dus voert u in geval van een inbraak onterecht gestolen spullen op, dan kan het zijn dat de wel gestolen spullen niet vergoed worden. Wanneer de verzekerde bij het sluiten van de verzekering onjuiste informatie verstrekt, maar er geen sprake is van opzettelijke misleiding, dan mag de verzekeraar de schadeclaim alleen afwijzen wanneer hij aannemelijk kan maken dat een redelijk handelend verzekeraar bij het verkrijgen van de juiste informatie de verzekering niet zou hebben gesloten. Dat laatste kan bijvoorbeeld blijken uit vast beleid dat meerdere verzekeraars volgen.
-
Beëindigen van de verzekering
Wanneer er sprake is van opzettelijke misleiding mag de verzekeraar mag, en zo staat het ook in het Burgerlijk Wetboek en vaak in de verzekeringsvoorwaarden, de verzekeringsovereenkomst beëindigen waarop de fraude betrekking heeft. Houd er rekening mee dat de verzekeraar kan besluiten de gehele verzekeringsrelatie – dus alle bij hem lopende verzekeringsovereenkomsten – op te zeggen als dat uitdrukkelijk in de verzekeringsvoorwaarden is geregeld. Heeft u gefraudeerd met uw autoverzekering, dan kan bijvoorbeeld ook uw rechtsbijstandverzekering worden opgezegd.
-
Registratie van uw persoonsgegevens
De verzekeraar kan besluiten uw persoonsgegevens in het interne en/of externe waarschuwingssysteem op te nemen. Voor het externe waarschuwingssysteem geldt dat een meer dan redelijk vermoeden van schuld noodzakelijk is. Ook moet er een belangenafweging plaats vinden. De Geschillencommissie kan in geval van persoonlijke zwaarwegende omstandigheden besluiten dat de duur van de registratie moet worden bekort. Lees hier meer over in het Kifid Kennisdocument Help, de bank of verzekeraar neemt mij op in een waarschuwingsregister.
-
Terugvorderen onderzoekskosten
Het uitgangspunt voor de Geschillencommissie hierbij is dat ‘het opzettelijk een onjuiste voorstelling van zaken geven’ gezien moet worden als een ‘wanprestatie dan wel onrechtmatige daad’. In dat geval is een consument wettelijk verplicht de schade te vergoeden die de verzekeraar als gevolg van de misleiding heeft geleden. Hieronder vallen ook de kosten van het vaststellen van de wanprestatie of de onrechtmatige daad. Hiervoor geldt wel dat de verzekeraar moet aantonen dat die kosten redelijk zijn en ook daadwerkelijk zijn gemaakt in het kader van het onderzoek naar de vermeende fraude.
-
Strafrechtelijke gevolgen
De verzekeraar kan aangifte doen bij de politie waarna u het risico loopt op strafrechtelijke vervolging. Dit kan leiden tot een geldboete, een werkstraf, een gevangenisstraf of een combinatie daarvan.
-
Samenvattend
Als fraude vaststaat, dan volgt geen schade-uitkering en wordt de verzekering beëindigd. Daar valt niet aan te tornen. Ook kan de verzekeraar uw persoonsgegevens opnemen in een waarschuwingsregister. Wel komt het in zo’n geval voor dat de Geschillencommissie van Kifid de onderzoekskosten matigt en/of de duur van de registratie in een van de waarschuwingsregisters verkort.
Tips
- Moet u een (gezondheids-)verklaring invullen bij het aangaan van een verzekering? Laat dan geen zaken weg, ook niet wanneer die in uw ogen onbelangrijk lijken.
- Voor de financiële dienstverlener: wijs mensen op het belang van het juist invullen van de vragen, als u hen bij het aangaan van een verzekering vraagt om een (gezondheids-)verklaring.
- Twijfelt u over een bepaalde vraag, raadpleeg dan een financieel adviseur of neem contact op met de verzekeraar.
Meer over dit onderwerp
- Lees in het Kifid Kennisdocument ‘Help, de bank of verzekeraar neemt mij op in een waarschuwingsregister’ alles over de verschillende waarschuwingssystemen en de bijbehorende voorwaarden.
- Meer informatie over hoe je registratie als fraudeur voorkomt op de website van de Consumentenbond.
- Meer informatie over hoe verzekeraars werk maken van het bestrijden van fraude en andere verzekeringscriminaliteit is te vinden op de website van het Centrum Bestrijding Verzekeringscriminaliteit (CBV), dat onderdeel is van het Verbond van Verzekeraars en verzekeraars ondersteunt bij de aanpak van fraude en andere vormen van verzekeringscriminaliteit.
Artikel 940 Burgerlijk Wetboek Boek 7
Artikel 941 Burgerlijk Wetboek Boek 7
Artikel 930 Burgerlijk Wetboek Boek 7
Uitspraak van het Hof Den Haag 10 april 2018, ELCI:NL:GHDHA:2018:655
Uitspraak Hof Arnhem-Leeuwarden van 26 januari 2016, ECLI:NL:GHARL:2016:494
Uitspraak van de Hoge Raad van 29 mei 2009, ECLI:NL:HR:2009:BH4720
Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen (PIFI)
De informatie in dit Kennisdocument is bedoeld om u inzicht en achtergrond te geven in de manier waarop Kifid met klachten over een bepaald onderwerp omgaat. Dit kan u helpen bij de voorbereiding van uw eigen zaak. Uiteraard is elke situatie anders. In uw klachtzaak kan een omstandigheid spelen die wij hier niet hebben genoemd.
